Certamente você já atendeu um paciente cansado, sem anemia, com ferritina dentro da faixa de referência do laboratório. É exatamente para esse cenário que a American Society of Hematology (ASH) publicou, em 2026, diretrizes específicas para o diagnóstico da deficiência de ferro, com novos pontos de corte de ferritina.
Por que isso importa para quem atende no consultório
As faixas de referência da ferritina foram construídas a partir de indivíduos aparentemente saudáveis, em populações que incluíam, sem que ninguém soubesse, pessoas com deficiência de ferro. Por isso, o limite inferior de normalidade ficou subestimado, o que atrasava o diagnóstico e a intervenção.
Para corrigir esse viés, a diretriz propõe trocar o limite inferior de normalidade por um limite de decisão clínica. O resultado passa a ser sinalizado como alterado no ponto de corte clinicamente relevante para cada população, e não no estatisticamente "normal". O consenso lembra ainda que pode haver variação de 30% a 40% entre laboratórios, então a lógica recomendada é trabalhar com aproximações, e não com números absolutos rígidos.
Assim, o problema deixa de ser estatístico e passa a ser clínico. O "normal" do laboratório perde o posto de referência para um valor que responde a uma pergunta: este paciente tem deficiência de ferro a ponto de se beneficiar de investigação e tratamento?
As cinco recomendações da ASH 2026
Antes, vale lembrar: quase todas as recomendações desta diretriz são condicionais, porque o grau de evidência ainda é baixo, mas isso não as torna inválidas. A decisão final deve combinar os valores do paciente e o julgamento clínico.
1. Crianças de 9 meses a 4 anos
A diretriz sugere o ponto de corte de ferritina ≤ 20 ng/mL, em vez de 12 ng/mL, para crianças sem inflamação conhecida ou suspeita. Acima de 4 anos até a adolescência, aplica-se 20 ng/mL por extrapolação; para adolescentes que não menstruam, o corte é < 30 ng/mL; adolescentes que menstruam seguem a recomendação 3. A prevalência global estimada nessa faixa etária é de 30%.
2. Adultos (exceto gestantes e pessoas que menstruam)
O ponto de corte sugerido passa a ser ferritina ≤ 30 ng/mL, em vez de 15 ng/mL. Com uma prevalência global em torno de 16%, subir o corte reduz bastante os falsos negativos ao custo de poucos falsos positivos adicionais.
3. Pessoas que menstruam
A diretriz sugere ferritina ≤ 30 ng/mL e recomenda contra o uso do corte de 15 ng/mL. Nesse público, é essencial uma anamnese com história menstrual detalhada, para identificar casos de sangramento uterino anormal.
4. Gestantes
O corte sugerido é ferritina ≤ 30 ng/mL, com recomendação forte contra o uso de 15 ng/mL. É a única recomendação forte de toda a diretriz: manter 15 ng/mL na gestação significa perder diagnósticos.
5. Adultos com inflamação ou anemia da inflamação
Nesses casos, a diretriz sugere dosar ferritina e saturação de transferrina (TSAT) em conjunto, e não apenas a ferritina. O critério diagnóstico é TSAT < 20% ou ferritina < 100 ng/mL. A TSAT deve ser coletada com jejum de 5 a 9 horas, incluindo jejum do polivitamínico ou do suplemento de ferro.
Quando usar o ponto de corte de 50 ng/mL?
O corte de 50 ng/mL não deve ser generalizado. Ele é indicado para subgrupos em que a diretriz entende que vale ampliar a detecção, por exemplo:
- Adultos com sinais ou sintomas de deficiência de ferro, ou com fatores de risco contínuos;
- Pessoas com sangramento menstrual intenso, sintomas, fatores de risco adicionais, cirurgia programada ou planejamento de gestação;
- Gestantes com anemia, com ou sem outros fatores de risco.
A lógica é não perder o diagnóstico, mas sem universalizar, já que o corte mais alto envolve falsos positivos e custos.
Sinais e sintomas que o nutricionista não pode deixar passar
A deficiência de ferro ocorre com ou sem anemia, e os sintomas podem aparecer com ferritina entre 30 e 50 ng/mL, justamente a faixa que o laudo tradicional chama de normal.
- Sinais clínicos: taquicardia, sopro (na presença de anemia), despapilação da língua, queilose, coiloníquia (unhas em colher) e alopecia difusa não cicatricial.
- Sintomas: fadiga, piora da qualidade de vida, prejuízo cognitivo, síndrome das pernas inquietas, intolerância ao exercício, pica e pagofagia (desejo característico de comer gelo).
Muitos desses quadros costumam ser atribuídos a estresse, sono ruim ou rotina intensa, enquanto a causa de base, a falta de ferro, segue sem investigação. Uma anamnese atenta a fadiga persistente, queda de cabelo difusa e pica no consultório de nutrição pode ser o primeiro passo do caminho diagnóstico.
Fatores de risco e populações vulneráveis
Os grupos de maior risco são crianças pequenas, pessoas que menstruam (sobretudo adolescentes e mulheres adultas) e gestantes. Somam-se a eles:
- Condições gastrointestinais: doença celíaca, doença inflamatória intestinal e cirurgia bariátrica;
- Restrições dietéticas, incluindo dietas veganas e vegetarianas;
- Perda de sangue;
- Uso prolongado de inibidores de bomba de prótons ou antiácidos;
- Infecção por Helicobacter pylori;
- Doença renal crônica, insuficiência cardíaca, doenças reumatológicas, câncer e doenças infecciosas.
A diretriz também destaca que pessoas de menor nível socioeconômico e de grupos raciais e étnicos minorizados são desproporcionalmente afetadas. Na prática, a probabilidade pré-teste varia muito entre pacientes: quanto mais fatores de risco, menor a tolerância a um laudo "normal" e maior a razão para aplicar os cortes ampliados.
Na gestação, os fatores de risco específicos são: história de sangramento menstrual intenso, gestação na adolescência, hiperêmese gravídica, gestação múltipla, sangramento vaginal após o primeiro trimestre, placentação anormal, intervalo interpartal curto (menos de 18 meses) e multiparidade.
O que muda no dia a dia do consultório
- Não interpretar a ferritina apenas pelo "normal" do laudo: usar os pontos de corte por população descritos acima.
- Solicitar TSAT junto com a ferritina quando houver inflamação, orientando jejum de 5 a 9 horas, incluindo do suplemento de ferro ou polivitamínico.
- Investigar a história menstrual de forma detalhada em todas as pessoas que menstruam.
- Lembrar que hemoglobina e VCM não são bons substitutos para avaliar o estoque de ferro, já que a deficiência precede a anemia.
- Em gestantes, a diretriz considera razoável rastrear a deficiência de ferro com ferritina em todas as gestantes e em outros grupos de alto risco, com ou sem anemia, observando que a ACOG ainda não recomenda o rastreamento universal na gestação.
Conclusão
A mensagem central das diretrizes da ASH 2026 é direta: o diagnóstico de deficiência de ferro deve ser feito independentemente da presença de anemia, e os pontos de corte de ferritina sobem para 20 ng/mL em crianças pequenas e 30 ng/mL nos demais grupos.
Para o nutricionista clínico, o documento reforça um papel central: identificar precocemente os casos, avaliar a ingestão e a absorção de ferro, conduzir o manejo dietético e encaminhar quando indicado, inclusive para investigação endoscópica ou manejo do sangramento uterino anormal.
Interpretar a ferritina com lentes clínicas, e não pelo "normal" do laudo, talvez seja a mudança mais simples e mais impactante para a sua prática de amanhã. Com ou sem anemia, o ferro merece a atenção clínica que sua frequência exige.
Referência
Powers JM, Lim MY, Achebe MO, Akpan IJ, Auerbach M, Brown MC, Cardenas MP, Cromwell C, DeLoughery T, Fleming RE, Fraga M, Goshua G, James P, Lewkowkowitz A, May J, Nnadozie G, Ogunnaya F, Ruiz-Arguelles GJ, Sholzberg M, Van Doren L, Weyand AC, Zeller MP, Azzam M, Choaib A, Hamarsha Q, Kawtharany H, Khawandi J, Mustafa RA. American Society of Hematology 2026 guidelines for diagnosis of iron deficiency. Blood Advances. 2026. doi:10.1182/bloodadvances.2025015950